Menu
Въведение. При радикалната хирургия едномоментната езофагеална резекция и реконструкцията с формирана тръба от стомаха е свързана с най-добри постоперативни резултати. Извършването на операцията по изцяло миниинвазивен път е предпочитана опция с натрупването на опит в лапароскопската и торакоскопска хирургия в нашата институция.
Цел. Да бъде споделен инициален опит при 6 пациенти с рак на хранопровод и кардия, и да бъдат описани миниинвазивните хирургични техники при торако-абдоминална и цервико-абдоминална резекция на хранопровода с едномоментна езофаго-гастропластика.
Материал и метод. За период от 15 месеца са оперирани 6 пациенти с карцином на хранопровод и кардия по изцяло миниинвазивен път от интердисциплинарен екип на Клиника по чернодробно-жлъчна, панкреатична и обща хирургия и Отделение по гръдна хирургия на болницата. При 4 болни е извършена тотално лапароскопска/торакоскопска резекция на хранопровода с едномоментна интраторакална езофагогастропластика Ivor-Lewis по повод карцином на дисталния хранопровод и кардия. Двама болни са оперирани с локализация на патологичния процес в средна трета на хранопровода и извършена цервико-абдоминална резекция на хранопровода. Използвани са всички съвременни образни, лабораторни и ендоскопски методи за диагностика и лечение.
Резултати. Средното оперативно време възлиза на 256мин. Не е извършвана конверсия. В групата няма починали пациенти. При 2 болни са наблюдавани усложнения наложили последващи манипулации – при един – частична некроза на стомашния графт наложил ререзекция на стомаха и шийна езофагостомия и при един – ендоскопско клипсиране на фистула на стомашния трансплантат.
Обсъждане. Интердисциплинарният подход при лечението на езофагеалния карцином е от изключително значение в центрове с експанзивно развитие на минимално инвазивната хирургия. Описани са подробно оперативните техники при абдоминалната и торакална части на операцията.
Заключение. С натрупването на опит, миниинвазивния подход при хирургията на рака хранопровода става предпочитан поради по-малката травма и кръвозагуба и сходните резултати с отворената хирургия по литературни данни.
Въведение
Когато се обсъждат методите на лечение, хирургичната резекция е свързана с най-добри дълготрайни резултати при пациенти с карцином на хранопровода и кардията. След въвеждане в практиката на торакоскопската мобилизация на хранопровода от Cuschieri и сътр. През 1992г методите за миниинвазивна радикална хирургия добиват все-повече популярност през годините(1). От друга страна, често пациентите кандидати за радикална хирургия на хранопровода са възрастни и с изразен коморбидитет, при които конвенционалната отворена намеса в коремната, гръдната кухина и в някои случаи шията е свързана с изразен хирургичен травматизъм и риск от поява на хирургични и системни усложнения. Най-популярните методи за миниинвазивна хирургия са хибридната лапаро-/торакоскопска резекция на стомаха и хранопровода; изцяло лапароскопска трансхиатална резекция; робот-асистирана хирургия(2). Извършването на хибридна намеса от интердисциплинарен хирургичен екип е предпочитана стратегия при планирането на изцяло миниинвазивна хирургия при пациенти с карцином на хранопровода и кардията в нашата институция.
Цел.
Да бъдат анализирани периоперативните резултати и споделен инициален опит в изцяло миниинвазивен подход при пациенти с карцином на хранопровода и кардията с формиране на тръба от стомаха и извършване на торако-абдоминална и цервико-абдоминална резекция.
Материал и метод.
За период от 15 месеца в Аджибадем Сити Клиник МБАЛ “Токуда”, отделение по гръдна хирургия и направление миниинвазивна и лапароскопска хирургия към Клиника по чернодробно-жлъчна, панкреатична и обща хирургия са оперирани 6 болни с карцином на хранопровода и кардията. При 4 от тях е извършена хибридна изцяло миниинвазивна лапаро-/торакоскопска резекция на стомаха и хранопровода с интраторакална езофаго-гастростомия и при 2-ма тотална езофагектомия с цервикална езофаго-гастро-анастомоза.
Описание на хирургичните техники. При пациентите с карцином на кардия, преценени като подлежащи на радикална хирургия операцията започва с извършване на диагностична лапароскопия през 12мм порт позициониран супраумбиликално. Пациентът е позициониран в положение Фаулер, разделно интубиран, с разтворени крака и леко ротиран надясно. Следва въвеждане на още 4 порта. Хирургичната дисекция осъществяваме с помоща на ултразвуков дисектор както следва: Прекъсване на малкия оментум в близост с черния дроб. Идентификация и дисекция на дясното краче на диафрагмата. Широко прекъсване на гастро-количния лигамент до идентификация на изходното място на десните гастро-епиплоични съдове, които е от изключително значение да бъдат съхранени. Следва екартиране на стомаха вентрално и дисекция в областта на truncus coeliacus с идентификация на общата чернодробна, лявата гастрична и лиенална артерии. Извършване на лимфадектомия в региони 1,2,3,7 частично 9, 11р, 20. Стандартно лигираме коронарната вена на стомаха и лявата гастрична артерия с полимерни клипси. Следва дисекция на абдоминалната част на хранопровода, лявото краче на диафрагмата и проксимално дисекция на езофага продължава докъдето е възможно. Следва прекъсване на стомаха с формиране на тръба от същия с помоща на линеен ендоушивател, като предпочитаме пълнители с три реда клипси. В края на лапароскопската част пришиваме най-проксималната част на формираната стомашна тръба към резектата. Следва позициониране на пациента в странично положение, торакоскопия през 3 порта, мобилизация на хранопровода с медиастинална перикаринална лимфаденектомия, интраторакална механична езофаго-гастро-анастомоза. Спесименът се екстрахира през ютилити миниторакотомия.
При тумори разположени в средната трета на хранопровода предпочитаме операцията да започне с торакоскопия и преценка на резектабилността на хранопровода, след което следва описаната лапароскопска процедура. В тези случаи торакоскопската мобилизация на хранопровода се осъществява максимално краниално. След това следва лява цервикотомия с екстракция на спесимена през шията и осъществяване на анастомоза на това ниво.
Резултати.
Настоящата серия се състои от 6 пациенти, като това не позволява извършване на статистически анализ и настоящото съобщение има за цел да опише прилаганите оперативни техники и периоперативните резултати.
Всички пациенти са оперирани от един и същ интердисциплинарен оперативен екип на посочените хирургични звена в болницата спазвайки гореописаните оперативни техники. Не е извършвана конверсия при нито един пациент към лапаротомия или торакотомия. Извън посочените 6 пациенти, при двама операцията завършва с експлоративна лапароскопия и биопсия поради наличие на перитонеални метастази. Средното оперативно време възлиза на 256мин. При двама пациенти са наблюдавани усложнения наложили извършване на интервенционална процедура и реоперация. И двамата болни са с операция на Ivor-Lewis. При единия е наблюдавана инсуфициенция на резекционната повърхност на стомаха. Усложнението е манажирано по ендоскопски път с поставяне на Ovesco clip. При другия болен е наблюдавана частична некроза на стомашния графт с инсуфициенция на анастомозата, което наложи извършване на тотална езофагектомия с шийна езофагостома и гастростома. При една пациентка е наблюдавана следоперативна хеморагия от резекционната повършност на стомаха, овладяна консервативно.
Средният болничен престой възлиза на 13,8 дни, предимно за сметка на пациента с извършена реоперация.
Обсъждане.
Хирургичната резекция остава най-ефективната терапевтична опция при лечението на карцинома на кардията и езофага. В зависимост от локализацията на основния процес има различни възможности за извършване на езофагеалната резекция с оглед постигане на радикалност и адекватна регионална лимфаденектомия – трансторакална, трансхиатална резекция, интраторакално или цервикално анастомозиране. До голяма степен извършването на такива резекции зависи от възможностите на хирургичните екипи и институцията(3). Високите нива на периоперативни усложнения и смъртност са основна тема на дискусия, като в някои публикации достигат 30 – 50% и 2 – 10% респективно (4). Някои проучвания сравняващи лапароскопския подход при извършване на абдоминалната част от операцията в сравнение с отворения докладват за сигнификантно по-ниски нива на периоперативни усложнения (35,9% с/у 59,3%), смъртност (1,4% с/у 7.1%) и пулмонални инфекции (15,7% с/у 42,9%) (5).
Някои проучвания акцентират върху предимствата на лапароскопията. Миниинвазивният подход може да намали нивата на възпалителен отговор на организма към хирургичната травма и произтичащите от това негативни последици като болка, стрес, загуба на течности, албумин и др (6). Различни фактори като интерлевкин, прокалцитонин, АСАТ, лактат се използват за оценка на възпалителния отговор провокиран от хирургичната травма, който резултира в по-високите нива на периоперативни усложнения като пневмония и сепсис (7,8). В наскоро публикувано проучване сравняващо резултатите при пациенти с отворен и миниинвазивен подход при пациенти с извършена езофагектомия Ivor-Lewis са посочени данни, че нивата на серумен албумин в ранния следоперативен период са сигнификантно по-високи в групата на миниинвазивните операции сравнени с тези при отворена хирургия(9). Доказано това се асоциира с по-ниски нива на пулмонални усложнения (10), потенциален риск от инсуфициенция на анастомозата, периоперативна смъртност, продължителност на болничния престой (11).
Заключение.
Изцяло миниинвазивният подход при лечението на рака на кардията и хранопровода е терапевтична опция в нашата институция, където има много добре изградена връзка между хирурзите практикуващи лапароскопска и торакоскопска хирургия. С нарастване броя на извършените операции ще стане възможна оценката на подхода в сравнение с конвенционалната хирургия по отношение както на ранните периоперативни резултати, така и на дългосрочната прогноза по отношение онкологичното заболяване.
Cuschieri A, Shimi S, Banting S. Endoscopic oesophagectomy through a right thoracoscopic approach. J R Coll Surg Edinb 1992;37:7-11.
Watanabe M, Baba Y, Nagai Y, et al. Minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer: an updated review. Surg Today 2013;43:237-44.
Pennathur A, Luketich JD. Resection for esophageal cancer: strategies for optimal management. Ann Thorac Surg 2008;85:S751-6.
Mariette C, Piessen G, Triboulet JP. Therapeutic strategies in oesophageal carcinoma: role of surgery and other modalities. Lancet Oncol 2007;8:545-53.
Briez N, Piessen G, Torres F, et al. Effects of hybrid minimally invasive oesophagectomy on major postoperative pulmonary complications. Br J Surg 2012;99:1547-53.
Lee JH, Han HS, Lee JH. A prospective randomized study comparing open vs. laparoscopy-assisted distal gastrectomy in early gastric cancer. Surg Endosc 2005;19:168-73.
Durila M, Bronský J, Haruštiak T, et al. Early diagnostic markers of sepsis after oesophagectomy (including thromboelastography). BMC Anesthesiol 2012;12:12.
Maas KW, Biere SS, van Hoogstraten IM, et al. Immunological changes after minimally invasive or conventional esophageal resection for cancer: a randomized trial. World J Surg 2014;38:131-7.
Ju Sik Yun, Kook Joo Na, Sang Yun Song et al. Compairson of perioperative outcomes following hybrid minimally invasive versus open Ivor-Lewis esophagectomy for esophageal cancer. J Thorac Dis. 2017 Sep; 9(9): 3097-3104.
Ryan AM, Hearty A, Prichard RS, et al. Association of hypoalbuminemia on the first postoperative day and complications following esophagectomy. J Gastrointest Surg 2007;
Goh SL, De Silva RP, Dhital K, et al. Is low serum albumin associated with postoperative complications in patients undergoing oesophagectomy for oesophageal malignancies? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2015;20:107-13.