РЕЗЮМЕ НА МОНОГРАФИЧЕН/ХАБИЛИТАЦИОНЕН ТРУД НА ТЕМА “ХРОНИЧЕН ПАНКРЕАТИТ”

Основен автор:  ©Д-р Веселин Маринов д.м

Съавтори в отделни глави: © Проф. Галина Кирова, д-р Радин Цонев, д-р Петко Карагьозов, д-р Лъчезар Лозанов, д-р Веселина Колева

Рецензенти: Проф. д-р Радослав Гайдарски д.м.н., Проф. д-р Симеон Стойнов д.м.н.

Първо издание, Печатница “Симолини 94” 2018г

ISBN 978-619-7265-51-4

Монографичният труд е написан на 212 страници. Състои се от Увод, 11 глави с отделен литературен обзор и две рецензии.

Увод:

Хроничният панкреатит е комплексно заболяване, което в своето развитие води до необратим процес на фиброза на задстомашната жлеза с последваща загуба на екзо- и ендокринната функция на органа. През последните десетилетия се провеждат множество изследвания, които хвърлят светлина върху етиологията и патогенезата на заболяването. С развитие на генетиката и молекулярната биология се натрупват знания за индивидуалната предиспозиция на индивида към развитие на болестта и чувствителността към въздействието на факторите на средата, което е от огромно значение за хроничния панкреатит. Навлизането на все по-нови и екзактни методи на изследване прави възможна ранната диагноза, откриване на начални и дискретни белези на болестта. Това има голямо значение за правилното дефиниране и изработването на всепризнати класификации, които да бъдат насочени към формиране на алгоритми за лечение.

Въпреки напредъка в познанието на хроничния панкреатит, това заболяване остава предизвикателство и често пациентите са обект на лечение от интердисциплинарни екипи от опитни специалисти – панкреатолози. Връзката на хроничния панкреатит с рака на панкреаса дава основание за полагане на изключителни усилия в профилактиката на заболяването.

Настоящата книга има за цел да реферира и обобщи световния опит и най-новите тенденции в разбирането и лечението на това заболяване. В последната глава са представени конкретни случаи от практиката диагностицирани и лекувани в Ачибадем Сити Клиник Болница “Токуда”.

 Д-р Веселин Маринов д.м.

 ГЛАВА I. ДЕФИНИЦИЯ, КЛАСИФИКАЦИЯ И ЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА ХРОНИЧНИЯ ПАНКРЕАТИТ

В главата се обръща внимание на опитите през годините да бъде дефинирано заболяването хроничен панкреатит в зависимост от моментните познания за етиологията, патогенезата и патоморфологичните промени дължащи се на болестта. Изработването на всепризната консенсусна дефиниция би било голяма крачка в опитите за ранна диагноза, скрининг, класификация и прогноза при пациентите с ХП.

Класификация на ХП. В исторически аспект, първите опити за изработване на класификация на заболяването датират от 1963г – Марсилска класификация. Последват ревизии на тази класификация, като се дефинират понятия – “хроничен обструктивен панкреатит”, “хроничен калцифициращ панкреатит”.

M-ANNHEIM класификация въведена в практиката през 2007г, дефинираща множествените рискови фактори за развитие на ХП и M-ANNHEIM клинична стадираща система приемаща за категоризация 2 клинични фази: асимптомна (Стадий 0) и симптоматичен ХП (Стадий I,II, III, IV).

TIGAR-O класификация. Въведена в практиката от Whitcomb и Etemad през 2001г. Класифицира етиологичните фактори за развитие на ХП.

Честота на заболеваемост. Заболяването има различна географска и популациона честота, зависещи от много фактори. В настоящата глава има сериозен анализ на различното географско разпределение на заболяването, анализ на социо-икономическите фактори и променливите условия на средата свързани с динамиката на заболеваемостта.

Хроничен панкреатит и възраст. По различни литературни данни, пикът на заболеваемост от ХП е между 40 и 60г.

Хроничен панкреатит и пол. Сигнификантно по-често боледуват мъже отколкото жени. Съотношението варира в границите на 2,4:1 до 4,6:1 базирайки се на някои литературни данни.

Преживяемост на пациентите с ХП. Средната продължителност на живота на пациентите с това заболяване е сигнификантно по-ниска в сравнение с основната популация. Според някои проучвания, средната преживяемост от момента на диагнозата е 15-20г, като в 60-70% смъртта при тези пациенти е настъпила следствие на екстрапанкреасна причина, като с най-голяма относителна честота е продължаващата алкохолна консумация и тютюнопушене.

Хроничен панкреатит и раса. Наблюдаване е и е докладвана расова диспропорционалност на заболяването. Представителите на чернокожата раса боледуват по-често от ХП.

ГЛАВА II. ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА НА ХРОНИЧНИЯ ПАНКРЕАТИТ.

От изключително значение за лечението, профилактиката и дефиниране на прогнозата при пациентите с ХП е идентификацията на етиологичните фактори и патогенезата на заболяването.

Алкохол. Алкохолът се определя като най-честата причина за развитие на хроничен панкреатит в западната цивилизация. Алкохолният ХП засяга предимно млади мъже на възраст 30-40г, като заболяването се характеризира с клинична картина на епизодична коремна болка. Множество проучвания сочат за наличието на връзка между алкохолната консумация и ХП, като в някои серии достига до 80% от всички случаи.

Тютюнопушене. В едно проучване на е установено, че при пациенти, които не приемат алкохол, случаите на диабет и панкреасни калцификати са сигнификантно по-чести при пушачи в сравнение с непушачите. За сметка на това, обаче пушенето не се свързва с хронична абдоминална болка. Открита е и доза-зависим риск от развитие на болестта с броя на изпушените цигари.

Тропически панкреатит. Идентифицирана е форма на хроничен панкреатит в Индия засягаща бедното население в някои южни щати на страната. Тази форма се развива при млади индивиди, които консумират бедна на протеини и мазнини храна и не приемат алкохол. Менюто им е съставено предимно от растения от вида Tapioca (Manihot esculenta). Пациенти засегнати от тази форма на панкреатит са наблюдавани не само в Индия, но и в Бангладеш, Шри Ланка, тропическите страни на Африка.

Наследствен панкреатит. С развитие на молекулярната генетика са идентифицирани различни генни мутации асоциирани с по-голям риск от развитие на ХП. Най-честите от тях са PRSS1, CFTR, SPINK1, CTRC, CASR, генни мутации свързани с формирането на панкреасния секрет, йонния транспорт в каналчетата на жлезата и различни рецептори.

Автоимунен панкреатит. Автоимунният панкреатит е рядка, но с тенденция за нарастване на честотата форма на панкреатит, имаща характерни белези. Тази форма се асоциира по-често с други автоимунни заболявания като синдром на Sjogren, IBD, идиопатична ретроперитонеална фиброза и др. Типично за заболяването са повишени нива на имуноглобулини и в частност IgG4

Остър рецидивиращ панкреатит и обструкция като причина за развитие на ХП. Острият рецидивиращ панкреатит е състояние при което в нормален панкреас се развива остър панкреатит повече от веднъж. Всяка една причина за развитие на остър панкреатит може да бъде причина и за остър рецидивиращ панкреатит. Механичните фактори, които могат да причинят обструкция в изтичането на панкреасния секрет и да доведат до повишаване на налягането в дукталната система на панкреаса са различни.

Промяна в начина на живот. Промяната в начина на живо,т може да промени и модифицира етиологичните фактори като доминанта за развитие на ХП в различните географски региони на света. Например, увеличаващата се алкохолна консумация в развиващите се страни може да бъде доминантен фактор за заболяването.

ГЛАВА III. КЛИНИЧНА ИЗЯВА НА ХРОНИЧНИЯ ПАНКРЕАТИТ. ЛАБОРАТОРНИ МЕТОДИ НА ДИАГНОСТИКА.

Клинична изява на хроничния панкреатит. Клинично изявеният хроничен панкреатит е крайна фаза на едно дълготрайно възпалително заболяване, което води до структурни и морфологични промени в панкреаса. От една страна автолизата и активацията на стелатните клетки резултира в абнормна фиброгенеза с характерни структурни промени в дукталната система – формиране на стриктури, псевдокисти и др. От друга, с напредване на процеса се наблюдава развитие на екзо- и ендокринна панкреасна недостатъчност. Клиничната изява на заболяването се манифестира в три насоки: коремна болка, екзокринна недостатъчност, ендокринна недостатъчност.

Лабораторна диагностика на ХП. За разлика от острия панкреатит, при който лабораторията има водещо значение както за поставяне на диагнозата, така и за изграждане на прогноза, то при хроничния панкреатит няма достатъчно чувствителни и специфични лабораторни тестове за ранна диагностика. Обикновено се оценява степента на екзокринна и ендокринна панкреасна недостатъчност, малдигестията и усложненията от нея, отдиференциране от други заболявания и панкреасен карцином. Оценката и изборът на лабораторни тестове зависи от етиологията, стадия на заболяването, фамилното предразположение и наличието на други съпътстващи болести. Затова се препоръчва използване на група от тестове с достатъчна диагностична чувствителност и специфичност.

Панкреасни функционални тестове. Свързани са с мониторинг на панкреасната активност.

Директни инвазивни тестове – определят количеството на панкреасната секреция след поставяне на гастро-дуоденална сонда и стимулация – Секретин-церулеин тест.

Директни неинвазивни тестове – Фекална еластаза – 1, определяне концентрацията на мазнини в изпражненията – стеаторея

Индиректни неинвазивни тестове:

С-дихателен тест. При този тест пациентът приема през устата с храна неабсорбируеми субстрати (триглицериди), маркирани с ¹³С, които се разграждат от панкреасните ензими в тънките черва. Възоснова на съотношението между ¹³С/¹²С в издишания въздух се прави заключение за активността на секретираните ензими и последващата реабсорбция и метаболизъм на освободените продукти.

Панкреасни ензими. За разлика от диагностиката на остър панкреатит, където изследването на активността на панкреасните ензими има водещо значение, то при хроничния панкреатит липазата и амилазата имат много ниска чувствителност (около 10%), макар че специфичността им е приемлива- 90-95%

Други маркери. CRP, СУЕ, Левкоцити, ДКК и др.

ГЛАВА IV. ДИАГНОСТИКА НА ХРОНИЧНИЯ ПАНКРЕАТИТ. ОБРАЗНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ.

Образната диагностика играе основна роля при поставяне на диагнозата хроничен панкреатит, като често промяната от вероятна към дефинитивна диагноза се базира на констелация от образни критерии. Основен принцип при изграждане на алгоритми на диагностично поведение е преходът от неинвазивни към инвазивни изследвания и от широко-разпространени към по-комплицирани и специализирани. Американската панкреатична асоциация извежда диагностичен алгоритъм с абревиатурата STEP- wise (S- survey, T-tomography, E-endoscopy, P-pancreas function testing), която подвежда основните неинвазивни методи за изследване в следния ред: клиничен преглед и оглед, КТ, ендоскопия и функционални изследвания на панкреаса. Смята се, че проведени изследванията в този ред, повишават специфичността и намаляват фалшиво-пози,тивните резултати при пациенти с хронична коремна болка и неубедителна клиника за ХП.

Трансабдоминална ехография – първи метод на избор. Голяма вариабилност по отношение на чувствителността – 49% – 96%.

Компютърна томография. Основен метод за изследване в потвърждаване на диагнозата, установяване на усложнения, оценяване на тежестта на заболяването. Успешно може да идентифицира паренхимни вкалцявания, интрадуктални промени, кистични лезии, псевдотумурозни форми. Контрастно-усиленото изследване може да установи и диференцира на личието на съдова патология (псевдоаневризми) от кистични промени в панкреаса или парапанкреасното пространство.

Магнитно-резонансна томография. Диагностиката на хроничния панкреатит при този метод на изследване се базира на промените в сигналната характеристика на панкреаса, типа на контрастното усилване и морфологията. Основен метод за билиарна и панкреасна патология.

С-МРХПГ – Секретин усилено магнотно-томографско изследване – основен метод за изследване на дукталните промени на панкреаса. Основава се на стимулация със секретин на панкреасаната секреция, което води до изпълване на дукталната система на задстомашната жлеза. Това изследване повишава предиктивната стойност от 84% на 94% в сравнение с конвенционалното изследване. Основен метод на неинвазивно изследване при детекция на “upstream” или “chain of lakes” дилатация на дукталната система на панкреаса, диференциална диагноза с карцином на панкреаса, IPMN и друга патология.

ГЛАВА V. ХРОНИЧЕН ПАНКРЕАТИТ И БОЛКА.

Основният симптом при пациентите с ХП е болката. Това е и най-същественото предизвикателство пред лекуващите лекари в хода на прогресията на заболяването. Болката е налична в над 90% от всички болни с хроничен панкреатит. Основна причина е за лошото качество на живот. Болката води до чести хоспитализации, социално изключване, ангажимент на голяма кръг от медицински специалисти, разход на сериозни финансови ресурси и обвързаност на близките на тези болни. С напредъка на познанията на хроничния панкреатит може да се каже, че причините и механизмите на този основен симптом се изясняват.

Панкреасна обструкция и болка. Най-възприетата теория за поява на болка при пациентите с ХП се основава на повишаване на интрапанкреасното налягане като следствие на дуктална обструкция, фиброза на самата жлеза или перипанкреасна фиброза, водещи до загуба еластичността на панкреасния паренхим

Паренхимно налягане и болка. Въвежда се в практиката понятието компартмънт-подобен синдром – повишено паренхимно налягане, намаляване на кръвотока в панкреасната жлеза, поява на тъканна ацидоза.

Периферни нерви и сензитивност. Интрапанкреасните нервни окончания могат в значителна степен да претърпят промени следствие на хроничното възпаление. Натрупването на цитокини, прогресивната фиброза и промяната на нормалната панкреасна тъкан резултират в изменения на функцията и морфологията на интрапанкреасните нерви.

Периферна невропатия. Хроничният панкреатит е свързан и с морфологични промени в периферните нерви в панкреаса – увеличение на размера на нервите ( панкреасна нервна хипертрофия), нервно възпаление (неврит), нарастване на плътността на нервите (нервно уплътняване).

Централни промени. Цялата болкова система може да бъде променена следствие нарушената чувствителност на стимули към гръбначния мозък. Това може да причини повишен отговор на трнсмитиращите неврони и по този начин да се сенсибилизира централната нервна система. Този феномен е известен като централна сенсибилизация

В главата, освен причините за възникване на болка се дискутират начините за субективна и обективна оценка на болката, странични фактори свързани с нея и начините за повлияване – медикаментозни, инвазивни и оперативни.

ГЛАВА VI. ХРОНИЧЕН ПАНКРЕАТИТ И ЗАХАРЕН ДИАБЕТ.

Панкреатичният диабет е форма на вторичен диабет, по-специално свързан с болест на екзокринния панкреас. Панкреатичният диабет се класифицира от Американската диабетна асоциация и от СЗО като захарен диабет тип 3с (Т3сЗД) и се отнася до диабет, дължащ се на увреждане на ендокринната функция на панкреаса, свързан с панкреатично ендокринно увреждане, в резултат най-често на хроничен панкреатит (79%), остър панкреатит, кистична фиброза (4%), хемохроматоза (7%), панкреатичен дуктален аденокарцином (8%) и след панкреатични резекции (2%). За разлика от другите типове на диабет, захарният диабет тип 3с засяга между 5% – 10% от всички случаи на диабет в западната цивилизация. От друга страна, при 79% от всички пациенти хроничният панкреатит е основна причина за развитие на този подтип на диабета.

Ключовият механизъм на хипергликемията, залегнал в основата на високия риск от диабет при ХП е недостатъчната секреция на инсулин. Ендокринната функция в тези случаи има тенденция да намалява успоредно с екзокринната.

В патогенезата на този тип диабет се открояват някои вече добре проучени механизми.

Потенциална имунопатогенеза – инхибиране на стимулираното от глюкозата освобождаване на инсулин от провъзпалителни цитокини; Чернодробна инсулинова резистентност. Тя е доказана при пациенти с диабет 3с и ХП. Причината е многофакторна, но с доминираща недостатъчност на панкреатичен полипептиден отговор, играещ ключова роля в този процес; Периферна инсулинова резистентност – Изглежда инсулиновата резистентност е независима от другите компоненти на метаболитния синдром; Намален инкретинов ефект. Установено е, че панкреатичната ензим-заместителна терапия при пациенти с ХП води до повишени постпрандиални отговори в GIP и GLP-1 инкретинови хормони и да е причина за намалените нива на инсулинова секреция.

Лечение на хипергликемията. Промените в глюкозния метаболизъм при захарен диабет тип 3с варира от лека до изразена хипергликемия, чести епизоди на хипогликемия. Контролът на глюкозата в кръвта може да бъде лабилен поради загубата на глюкагонов отговор към хипогликемията, малабсорбция на въглехидрати и/или други хранителни вещества, поради съпътстващата болка и/или гадене, или хронична злоупотреба с алкохол. Лечение с метформин може да се понася трудно от пациентите с ХП поради страничните му ефекти на редукция на тегло и диария, но има доказателства, че може да намали риска от рак на панкреаса с до 70%, както и неговите антидиабетни и антинеопластични ефекти да са от полза за пациентите с ХП. Инсулиновата терапия се препоръчва при изчерпване на другите възможноти за контрол на гликемията.

ГЛАВА VII. ХРОНИЧЕН ПАНКРЕАТИТ И РАК НА ПАНКРЕАСА.

За асоциация на хроничния панкреатит с панкреасния рак също има обосновани предположения при някои кохорти пациенти. Установено е, че COX-2 нивата при пациентите с хроничен панкреатит са повишени и прилагането на техни инхибитори за лечение на хроничния панкреатит би било добра стратегия. Има комплексна връзка между панкреасните клетки и възпалителната среда, като процесът на канцерогенеза е сложен и неговото изясняване изисква провеждането на различни проучвания за да бъде ясно доказана връзката възпаление-панкреасен рак.

Панкреасната туморна маса се състои от неопластични клетки и строма. Стромата е съставена от фибробласти, съдове и левкоцити. Възпалението е първичният отговор причиняващ стромна реакция заобикаляща панкреасните туморни клетки. Левкоцитите в стромата са клетките, които инициират и поддържат възпалителната реакция. Самите те, както цитокините и разтежните фактори които отделят в туморната строма съставят основните патологични механизми, които играят ключова роля в клетъчната трансформация и канцерогенезата.

Прогресивната и необратима дезмопластична реакция при хроничния панкреатит се дължи до голяма степен на цитокините в стромата.

В нормалните панкреасни клетки нивата на спонтанни мутации в генома е изключително ниско. Това се дължи на изключителната способност на същия да поддържа системите за разпознаване и разрешаване на дефекти в ДНК, докато при туморните клетки защитните механизми са дефектни. Това създава условия за кумулиране на повече генетични нарушения, които в крайна сметка могат да доведат да поява на панкреасен рак.

Възпалителната микросреда може да доведе до нестабилност на панкреасните туморни клетки. Доказано е, че нивото на мутации в такава среда е много по-високо от това в нормалната панкреасна тъкан.

Формирането на строма е ключовия момент, характеризиращ панкреасния рак и трансформацията на панкреасните клетки в ракови се случва в среда на възпаление. Откриването на точен и неинвазивен маркер, който да диференцира панкреасния рак от хроничен панкреатит би бил изключително полезен за ранна диагностика на панкреасния рак.

ГЛАВА VIII. КОНСЕРВАТИВНА ТЕРАПИЯ НА ХРОНИЧНИЯ ПАНКРЕАТИТ.

Консервативното лечение има за цел да повлияе болката, коригира проявите на панкреасна ендокринна недостатъчност (ПЕН) и свързаните с нея симптоми, да коригира състоянията на предиабет и диабет. За консервативно лечение приемаме пропоръките за определени диетични режими, промяната в начина на живот имащи за цел да забавят прогресията на заболяването и намалят риска от развитие на рак на панкреаса.

Промяна в начина на живот. Преустановяване на алкохолната консумация е първата терапевтична крачка към лечението на ХП. Отказването на алкохола подобрява прогнозата и забавя развитието на ХП. Отказването на цигарите доказано подобрява качеството на живот на пациентите и може да намали риска от развитие на панкреасни калцификати през първите години от началото на клиничната изява на ХП

Лечение на болката. Лечението на болката е основна насока в консервативната терапия. Тя включва прилагането на панкреатични ензими, антиоксиданти (β-каротин, витамин С, витамин Е, селен и метионин);

Аналгетици – Обикновени аналгетици – НСПВС са предпочитано лекарство от ниво I.

Адювантни аналгетици – са хетерогенна група лекарства, първоначално разработени за индикации, различни от болка, и включват антидепресанти, антиконвулсанти, анксиолитици, спазмолитици. Въпреки че адювантните аналгетици са били широко използвани в клиниката за лечение на болка при хронични панкреатитит, само прегабалин е изследван в тази група пациенти и е установено, че води до намаляване на умерена болка

Опиоидни аналгетици – основната необходима стъпка за облекчаване на болката при много пациенти с хроничен панкреатит. Пациентите с дългосрочна опиоидна терапия трябва да бъдат под строго клинично наблюдение и е важно да се подчертае, че само около 25% от тях се повлияват от лечението.

Лечение на панкреасната екзокринна недостатъчност. Лечебното хранене и спазването на диетичен режим е първа линия на лечение при диагностициране на ХП.

Ензимзаместителна терапия /ЕЗТ/. Недостатъчната секреция на панкреасни ензими/ацинарна дисфункция/ или недостатъчната секреция на Натриев бикарбонат/ дуктална дисфункция/ налагат допълниятелния прием на големи дози ензими-Креон-3х25-50 000Е. Терапевтичният режим с панкреасни ензими обикновено е подходящ за 6-8 седмици и трябва да бъде преустановен, ако се окаже неефективен. В такива случаи ензимите се предписват заедно с протонни инхибитори, за да се предотврати хидролизата им от стомашната киселина.

ГЛАВА IX. ДИАГНОСТИЧНИ И ТЕРАПЕВТИЧНИ ЕНДОСКОПСКИ МЕТОДИ ПРИ ХРОНИЧЕН ПАНКРЕАТИТ.

Дълги години ЕРПГ е основен метод за определяне на патологични промени в дукталната система на панкреаса. Най-широко възприетата система за оценка е Кеймбридж класификацията. Тя разделя тежестта на хроничния панкреатит на 5 групи на базата на промени в главния и страничните панкреасни каналчета и наличие или липса на литиаза – 0-нормален, 1-спорен, 2-лек, 3-умерен, 4-тежък.

Основна цел на ендоскопския ултразвук още от създаването му е подобряване изобразяването на панкреаса. Непосредствената близост на стомаха и дуоденума, респективно на трансдюсера, до панкреасната жлеза позволява прецизен оглед на нейната структура и каналчеста система. Това прави ендоскопският ултразвук най- чувствителният метод за ранна и комплексна оценка на морфологични промени при хроничен панкреатит. При изследването с ендоскопски ултразвук, диагнозата хроничен пaнкреатит се поставя на базата на количествени и качествени критерии, описващи промените в паренхима и дуктaлната система на жлезата. Общоприето е, че липсата на такива при изследване почти изключва диагнозата хроничен панкреатит, а наличието на 4-5 и повече критерии прави високо суспектна, дори при нормална находка от EРПГ и функционалните тестове. Тънкоиглената аспирационна биопсия (ТАБ) под ЕУЗ контрол (ЕUS FNA) е метод с доказана безопасност и ефективност. Ендоскопски ултразвук с контрастно усилване – осигурява оценка на перфузионните характеристики на дадена зона. ЕУЗ еластография –  метод, позволяващ оценка на плътността на панкреасния паренхим. Интрадуктален ултразвук – разработването на минисонди позволява детайлен оглед на дукталната система и перидукталните изменения, което може да е полезно при разграничаването на бенигнени от малигнени стенози на панкреасния канал. ЕУЗ със секретинова стимулация- стимулацията със секретин усилва дилатацията на панкреасния канал и може да се използва за повишаване на диагностичната чувствителност на ехоендоскпията

Ендоскопски терапевтични методи: Екстракорпорална литотрипсия – ESWL. ESWL се препоръчва при всикчи пациенти с неусложнен хроничен панкреатит и камъни в панкреасният канал (ПК) над 5мм, при които стандарните ендоскопски процедури са неуспешни и осносвният симптом е болковият; Ендоскопско стентиране при хроничен панкреатит – Европейската асоциация по гастроентерология (ESGE) препоръчва ендоскопското лечение при хроничен панкреатит, като „first line therapy” при неусложнен хроничен панкреатит с абдоминална болка. Може да бъде извършено при стриктури на ниво дуктус панкреатикус, панкреас дивизум, панкреасни псевдокисти, комунициращи с дукталната система на панкреаса, панкреасни фистули, ендоскопско лечение на билиарни стриктури при ХП.

ГЛАВА X. ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧНИЯ ПАНКРЕАТИТ.

Тази глава на монографичния труд разглежда в хронологичен вид и в исторически аспект философията на различните хирургични подходи при лечението на ХП от първите съобщения за оперативни намеси при пациенти с това заболяване до съвременната хирургична философия.

Дренажни оперативни техники. Операция на Du Val – дистална панкреато-иеюностомия и спленектомия. Операция на Puestow – Gillesby – допълнение на операцията на Du Val с латерална панкреато-иеюностомия. Описаните две дренажни техники имат много ограничено приложение в съвремието. Операция на Partington-Rochelle. Въведена през 1960г има практическо значение до днес, тъй като при нея се съхранява слезката и има много добър ефект по отношение на болката при пациенти с дилатирана дуктална система и високо интрадуктално налягане.

Комбинирани резекционни и дренажни процедури. Операция на Izbicki. V-shaped excision. Състои се в извършване на V-образна ексцизия на вентралната повърхност на панкреаса. Има много добър ефект при пациенти със “small duct disease”. Комбинира хирургичния дренаж и ексцизията на панкреатичен паренхим отговорен за възпалителната генеза на болката. Операция на Frey. Модификация на операцията на Izbicki с дълбока ексцизия на главата на панкреаса в близост с дуоденума и интрапанкреатичната част на холедоха.

Резекционни техники. Операция на Walter Kausch. Първата дуодено-панкреатична резекция в два етапа – 1909г. Дуоденохемипанкреатектомия Whipple. Тази операция е въведена в практиката за периампуларни тумори и такива на papilla Vateri и е стандартна до днес за лечение на малигнени заболявания на главата на панкреаса, дуоденума, дисталния холедох. Въпреки това влиза в съображение при лечението и на хроничния панкреатит. Основната индикация при болни с ХП е псевдотумурозна форма и трудна диференциална диагноза с карцинома на главата на панкреаса. PPPD Traverso-Longmire. Модификация на дуодено-панкреатичната резекция със съхраняване на пилора. По-малко травматична методика свързана с по-добро качество на живот. Дистална панкреатектомия.  Като основно показание за нейното извършване е наличие на псевдотумурозни форми локализирани в тялото и опашката на жлезата. Тотална панкреатектомия. Тя влиза в съображение при пациенти с напреднали форми на ХП, с труден контрол на болката и тотална екзо- и ендокринна панкреасна недостатъчност. В тези случаи влиза в съображение и като профилактика на панкреасния карцином. Дуоденосъхраняваща резекция на главата на панкреаса – операция на Beger, Операция Hamburg. Операция Berne. Това са различни модификации на резекционните техники основаващи се на резекция на панкреаса с осъществяване на дренаж по повод ХП.

Хирургично лечение на усложненията на ХП. Вътрешен дренаж на панкреасни псевдокисти. Кисто-гастростомия, Кисто-дуоденостомия, Кисто-иеюностомия.

Миниинвазивна хирургия при ХП и неговите усложнения.

ГЛАВА XI. ТИПИЧНИ, СПЕЦИФИЧНИ ФОРМИ НА ХРОНИЧЕН ПАНКРЕАТИТ И УСЛОЖНЕНИЯ

В последната глава на монографичния труд са разгледани отделните форми и усложнения на ХП през призмата на собствения опит при пациенти лекувани в Аджибадем Сити Клиник МБАЛ “Токуда”.

Рагледани за следните типични, специфични и усложнени форми на ХП:

Алкохолен хроничен панкреатит – споделени са честота, разпределение по пол, възраст, етиология в собствена група пациенти.

Автоимунен панкреатит

Хроничен панкреатит с идиопатична генеза.

Хроничен панкреатит дължащ се на обструкция.

Дискутирани са различни морфологични промени в панкреасната жлеза и перипанкреасното пространство и са онагледени с демонстративни образни изследвания, снимков материал от инвазивни изследвания  интраоперативни находки.

Настоящия монографичен труд е оценен от двама рецензенти – Проф. д-р Радослав Гайдарски д.м.н и Проф. д-р Симеон Стойнов д.м.н.

Двамата рецензенти обединяват своето мнение, че настоящият труд е структуриран по всички съвременни изисквания за монография засягаща комплексното разбиране на заболяването хроничен панкреатит. Споделени най-съвременните схващания за етиологията, патогенезата, епидемиологията на заболяването. Обърнато е внимание на всички съвременни методи на диагностика на заболяването, ендоскопски методи на диагностика и лечение. От особено значение е споделянето на собствен опит в мултидисциплинарния подход при лечението на пациенти с хроничен панкреатит и усложнения на заболяването.