РЕЗЮМЕ

Въведение. В наши дни, патологията на дебелото черво и в частност коло-ректалния карцином имат подчертана тенденция към нарастване на честотата. Отношение към това имат добре дефинирани причини като лошата здравна култура, хранителни навици, увеличаващата се продължителност на живота, недобре функциониращи скринингови програми. Доказаните предимства на лапароскопската хирургия при заболяванията на дебелото черво, като бързото възстановяване, ниските нива на болка, краткият болничен престой, по-ниските нива на инфектни усложнения ни карат да разширяваме постоянно индикациите за миниинвазивен подход при тази патология

Цел. Да бъдат анализирани периоперативните резултати в група от 92 болни със заболявания на дебелото черво, оперирани по лапароскопски път.

Материал и метод. За период от 3 години Април 2015 – Февруари 2018г в нашата Клиника са оперирани 92 пациенти с дебелочревна патология по лапароскопски път. Използвани са всички съвременни предоперативни, интра- и следоперативни методи за диагностика и оценка на болните.

Резултати. За посочения период се наблюдава тенденция към нарастване броя на оперираните пациенти по лапароскопски път с дебелочревна патология. Докато за 2015г са били оперирани 9 пациенти, то през 2016 са били 32, а през 20017 – 42. Средният болничен престой в проучваната група възлиза на 6, 72 дни. Регистрирани са усложнения при 11 (11,9%) болни. Една пациентка е починала. Периоперативният леталитет възлиза на 1,08%. В хода на лапароскопията 19 (20,6%) пациенти са били конвертирани към лапаротомия за довършване на операцията по конвенционален път.

Обсъждане. С преминаване кривата на обучение и усъвършенстване на техническите възможности на лапароскопската апаратура и инструментариум се стремим да разширяваме индикациите за миниинвазивен подход. Анализирайки показанията за извършване на лапароскопски дебелочревни резекции, периоперативните резулати по отношение на морбидитета, морталитета и структурата на усложненията и прегледа на актуалната специализирана литература е видно, че представените данни съответстват на докладвани такива в авторитетни издания. Специално внимание се отделя на опита на хирурга в областта на конвенционалната колоректална хирургия, като фактор за редукция и менажиране на потенциални усложнения. Относително високото ниво на конверсии (20,6%) е резултат от желанието за намаляване нивата на хирургични усложнения, които в някои научни съобщения възлизат на около 22%.

Заключение. В ръцете на опитни хирурзи, лапароскопският подход при лечението на дебелочревната патология може да бъде стандартен при ясно дефинирани индикации.  

Въведение.

През последните години се наблюдава изключителна експанзия на лапароскопския подход при лечения на почти всички заболявания в коремната кухина. След обявяването на лапароскопската холецистектомия за златен стандарт и ясните предимства на метода като минимална хирургична травма, намалена кръвозагуба, кратък болничен престой, ниски нива на периоперативни усложнения, бързо възстановяване, дебелочревната патология стана изключителен обект на хирурзите практикуващи миниинвазивна хирургия в нашата страна. Наблюдава се постоянно увеличаване на центровете практикуващи лапароскопска колоректална хирургия, като расте и броя на оперираните по миниинвазивен път пациенти на годишна база. Наред с предимствата на метода по отношение на периоперативните резултати(1,2) в световната литература съществуват доказателства за съпоставимост и дори преимущество на лапароскопията по отношение на онкологичната издържаност и дълготрайни резултати в сравнение с отворената хирургия(3,4,5). Още повече, има доказателства за по-добър ефект на лапароскопията върху системния имунен отговор(6).

В унисон с тези данни и натрупването на опит в лапароскопската хирургия се стремим да увеличаваме активността по отношение коло-ректалната патология, като разширяваме индикациите за прилагането на този подход.

Цел. Да бъдат анализирани периоперативните резултати в група от 92 пациенти с коло-ректална патология оперирани по лапароскопски път. Настоящото съобщение има задача да коментира нарастващата лапароскопска активност през призмата на натрупания опит, както и постоянно разширяващите се индикации за лапароскопски подход – спешни състояния при заболявания на дебелото черво, локално авансирал Т4 карцином, синхронни чернодробни метастази, място на лапароскопията при палиативни резекции на дебелото черво.

Материал и метод.

За период от 3 години Април 2015 – Февруари 2018г в нашата Клиника са оперирани 92 пациенти с дебелочревна патология по лапароскопски път. Анализът е извършен за периода след преструктурирането на хирургичните звена в Ачибадем Сити Клиник МБАЛ “Токуда” и има за цел да проследи развитието на лапароскопската коло-ректална хирургия в Клиниката по Чернодробно-жлъчна, Панкреатична и Обща Хирургия. Извършени са намеси върху всички анатомични части на дебелото и право черво по повод Т1-Т4 коло-ректален карцином, синхронни чернодробни метастази, усложнен дивертикулит, перфорации на дебелото черво и др. Използвани са всички съвременни методи на диагностика за пред-, интра- и следоперативна оценка на заболяването, статуса на пациентите и ранна детекция на потенциалните усложнения.

Резултати.  

Разглеждайки честотното разпределение по пол и възраст на пациентите в проучваната група прави впечатление превалиране на мъжете – оперирани са 55 (59,7%) мъже, за сметка на 37 (40,3%) жени. Средната възраст в групата е 62,1г. Най-младата болна е на 32г, а най-възрастните на 89г. Прави впечатление, че 29 (31,5%) пациенти са на възраст над 75г. Основната индикация за лапароскопска операция е била коло-ректален карцином. Осемдесет и три болни(90,2%) са били оперирани по лапароскопски път по повод хистологично верифициран аденокарцином на дебелото черво. При двама болни е извършена лапароскопска резекция по повод големи, аденоматозни полипи. Седем пациенти са оперирани с данни за усложнена дебелочревна дивертикулоза, като при един е осъществена лапароскопска сутура на мястото на префорирал дивертикулит с лаваж на перитонеалната кухина, а при един спешна лапароскопска дясностранна хемиколектомия по повод неовладяема хеморагия.

На табл. 1 са показани лапароскопските намеси.

В проучването не са включени лапароскопски сутури на дебелото черво след ятрогенна увреда следствие на долна ендоскопия.

Палиативни резекции са извършени при 7 болни с данни за множествени билобарни чернодробни метастази, като при всички е направена чернодробна биопсия в хода на операцията. При 4 пациента сме провели синхронни чернодробни метастазектомии и дебелочревни резекции.

При 19 (20,6%)болни е извършена конверсия. Като най-честа причина за това е отбелязана големина на тумора, Т4, изразена перитонеална адипоза, перитонеални адхезии.

Средният болничен престой възлиза на 6,9 дни.  

Една пациентка е починала с данни за масивна пулмонална тромбемболия на 3-ти следоперативен ден след дясностранна хемиколектомия, за която се предполага, че е имала латентна ДВТ.

При 11 пациенти (11,9%) има регистрирани усложнения.

Преобладават чисто хирургичните усложнения. Наложили са се оперативни ревизии при 4 болни поради перфорация на тънко черво, следоперативен илеус следствие на “усукване” на илео-трансверзостомията след дясна хемиколектомия и уринарна фистула следствие лезия на пикочен мехур след предна резекция на ректума, следоперативен илеус. При двама болни има регистрирани супурации. Останалите усложнения са с общ характер и са менажирани консервативно.

Обсъждане.

Множество проучвания сочат, че лапароскопският подход при коло-ректалната хирургия е асоцииран с по-ниска честота на периоперативни усложнения(7,8,9).  При някои по литературни данни усложненията варират в големи граници и възлизат на 1,5% – 36%. В проучваната група нивото на периоперативни усложнения възлиза на 11,9%, като при 4 (4,3%)пациента са се наложили оперативни ревизии. Пациентите, при които се наложиха оперативни ревизии са с проведени дясностранни хемиколектомии, с интра- или екстракорпорално възстановяване на пасажа. При 2 болни сме наблюдавали възникването на следоперативен илеус поради “усукване” на илео-трансверзостомията след екстракорпорално възстановяване на пасажа, а при други двама болни след инракорпорално. Тези усложнения възникнаха през първите две години от лапароскопската коло-ректална програма. В последствие, след изчистване на някои технически моменти, подобни усложнения не са наблюдавани.

Нивото на конверсии според публикации от различни проучвания и метаанализи показват нива между 16% и 34% (10,11,12). Авторите посочват като най-чести причини ниските ректални тумори, T4, интраперитонеални адхезии. Нивото на конверсии в нашата група възлиза на 20,6%. Наред с горепосочените причини, лошата визуализация, интраперитонеалната адипоза при първите случаи в хода на кривата на обучение са причини за по-високата честота на конверсии. Специално внимание трябва да се обърне на факта, че в проучваната група 7 пациента са оперирани по повод различни усложнения на дебелочревна дивертикулоза. Не са регистрирани усложнения или конверсии при тези болни. Други 7 пациента са с извършени палиативни резекции на дебелото черво, като при тях също не са наблюдавани усложнения.

Заключение. С натрупване на опит в лапароскопската коло-ректална хирургия има тенденция към постоянно разширяване на индикациите за този подход. От изключително значение са опитът на хирурга, техническата осигуреност и прокторският подход при обучението на начинаещите лапароскопски хирурзи. Днес абсолютни хирургични контраиндикации за лапароскопия при заболяванията на дебелото и право черво няма. Не е далече моментът в който миниинвазивната хирургия ще бъде златен стандарт при лечението на тези пациенти.

Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, et al. Short‐term endpoints of conventional versus laparoscopic‐assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005;365:1718–26. 

Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, et al. Randomized trial of laparoscopic‐assisted resection of colorectal carcinoma: 3‐year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol. 2007;25:3061–8.

Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S, et al. Laparoscopic-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet. 2002;359:2224–9.

Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med. 2004;350:2050–9.

Bonjer HJ, Hop WC, Nelson H, et al. Laparoscopically assisted vs. open colectomy for colon cancer: a meta-analysis. Arch Surg. 2007;142:298–303. 

Gupta A, Watson DI. Effect of laparoscopy on immune function. Br J Surg. 2001;88:1296–1306

Martinek L, Dostalik J, Gunka I, Gunkova P, Zonca P. Is age a risk factor for laparoscopic colorectal surgery? [Ist das Alter ein Risikofaktor fur laparoskopische kolorektale Operationen?] Zentralblatt fur Chirurgie. 2011;136:264e268

Braga M, Pecorelli N, Frasson M, Vignali A, Zuliani W, Carlo VD. Long-term outcomes after laparoscopic colectomy. World J Gastrointest Oncol. 2011;3:43e48.

Bonnor RM, Ludwig KA. Laparoscopic colectomy for colon cancer: comparable to conventional oncologic surgery? Clin Colon Rectal Surg. 2005;18:174e181.

Clancy C, O’Leary DP, Burke JP, Redmond HP, Coffey JC, Kerin MJ, et al. A meta-analysis to determine the oncological implications of conversion in laparoscopic colorectal cancer surgery. Colorectal Dis. 2015;17:482–490. doi: 10.1111/codi.12875.

Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, Walker J, Jayne DG, Smith AM, et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005;365:1718–1726. doi: 10.1016/S0140-6736(05)66545-2.

van der Pas MHGM, Deijen CL, Abis GSA, de Lange-de Klerk ESM, Haglind E, Fürst A, Lacy AM, Cuesta MA, Bonjer HJ (2017) Conversions in laparoscopic surgery for rectal cancer. Surg Endosc 31:2263–2270