Увод. Независимо от причините, интерпозицията на част от стомаха и/или други коремни органи над диафрагмата се определя като хиатална херния (1). Категоризират се като типове I-IV в зависимост от разпространението и дълбочината на проникване в медиастинума. Най-често срещана е тип I хиатална херния (в 85-95% от случаите) и се определя като “плъзгаща”(2). Забелязва се тенденция към зачестяване случаите на хиатална херния, дължащо се на увеличаване на броя на хора със затлъстяване, увеличаване общата продължителност на живота, увеличаване броя на образни изследвания. Хиаталната херния е най-честата причина за поява на ГЕРБ и асоциираният с него аденокарцином на хранопровода(3).
По отношение индикациите за оперативно лечение, се смята, че асимптоматичните пациенти могат с времето да развият симптоми в около 14% на годишна база и само при около 2% да се наложи операция в условията на спешност(4). Въз основа на това и настоящия консенсус се смята, че извършване на планова операция при асимптоматични пациенти с параезофагеални хернии трябва да се базира на строго индивидуална оценка, като влизат в съображение възрастта, придружаващите заболявания и хирургичния риск(5). Има обаче консенсус и доказателства подкрепящи оперативното лечение при всички симптоматични пациенти с параезофагеални хернии и особено тези с обструктивни симптоми и болки, поради опасност от възникване на волвулус на стомаха(5).
Цел. Да се анализират ранните периоперативни резултати при серия от 71 последователни симптоматични пациенти с хиатална херния и да се оцени ефективността и безопасността на минимално инвазивния подход като стандартен.
Материал и метод. За период от 9г е проучена серия от 71 последователни пациенти със симптоматична хиатална херния оперирани по минимално инвазивен път – 70 лапароскопски и една роботизирана операция. Серията пациенти е индивидуална – всички пациенти са оперирани от един водещ хирург. Всички индицирани пациенти са оперирани минимално инвазивно без да са въвеждани критерии за селекция относно оперативния достъп.
Резултати. В проучваната група разпределението по пол показва превалиране на жените спрямо мъжете в съотношение 76.05% (56 жени) към 23.9% (17 мъже). Възрастовият диапазон е широк 25г – 83г, като средната възраст в групата възлиза на 63.5г. средният болничен престой възлиза на 4.8 дни. Всички оперативни интервенции са започнали и завършили по минимално инвазивен път. В групата не са извършвани конверсии. При по-детайлен анализ личи, че с натрупване на опит средното оперативно време и средния болничен престой значително намаляват. В групата няма починали пациенти. Периоперативният леталитет възлиза на 0%. В болничната документация и в регистрациите за контролни прегледи са отчетени периоперативни усложнения при 12 болни. Общият периоперативен морбидитет възлиза на 16.9%. От всички регистрирани усложнения 7 болни са съобщили за транзиторна дисфагия след операцията, която не е наложила рехоспитализация или повторна интервенция. При 2 болни е проведена релапароскопия по повод забравен текстилен банд на хранопровода и постоперативна порт-хеморагия. Не са провеждани отворени ревизии. При 2 пациенти по повод парциален пневмоторакс е извършен плеврален дренаж. Ако се приеме, че хирургичните усложнения са 4, то специфичния периоперативен морбидитет възлиза на 5.63%.
Самата оперативна техника включва създаване на пневмоперитонеум с игла на Верес в точката на Палмър до 12-13mm Hg. Използваме 5 троакарна техника с един порт по дясна предна аксиларна линия за екартиране левия лоб на черния дроб. Използваме стъпков подход в дисекционната техника: прекъсване на малкия оментум. При наличие на аберантни съдове към левия лоб на черния дроб, същите се лигират и прекъсват; паракрурална дисекция вдясно с отпрепариране дясното краче на диафрагмата; визуализация на дясната плевра, прекъсване на френоезофагеалните мембрани; частична паракрурална сидекция вляво; пълна ексцизия на херниалния сак от медиастинума; частично прекъсване на гастро-количния лигамент; прекъсване на късите стомашни съдове; пълна мобилизация на дисталния езофаг и фундуса на стомаха; задна крурорафия с нерезорбируем шевен материал; фундопексия на стомаха с хиаталния отвор вдясно; фундопликация.
Протоколът за ускорено възстановяване включва екстракция на назогастричната сонда в операционната след приключване на операцията, без абдоминален дрен, прием на течности и вертикализация в деня на операцията, захранване на втори следоперативен ден.
Обсъждане. Хиаталните хернии традиционно в миналото са оперирани с отворен трансабдоминален или трансторакален достъп(6). В ерата на минимално инвазивната хирургия, лапароскопската операция е предпочитана, поради намаляване на периоперативните усложнения, скъсяване на болничния престой и подобряване качеството на живот в сравнение с отворената хирургия(7,8). Освен това, лапароскопският достъп дава по-добра визуализация, по-лесен дисекцияонен достъп до хиаталната зона и медиастинума, по-прецизна дисекция на хранопровода(5).
Според някои серии в литературата, периоперативните резултати варират по отношение периоперативния престой – 4.3 – 5.6дни, периоперативна смъртност от 0.7% и тежки периоперативни усложнения от 7.8% (9). Според други автори периоперативният леталитет варира между 0% и 2.2%(10,11). В проучваната серия не са регистрирани починали пациенти и тежки периоперативни усложнения като сепсис, перфорация на хранопровода и фундуса на стомаха. Периоперативният престой е съпоставим със средно представеният в литературата. Според препоръките на Американското общество гастро-интестиналните ендоскопски хирурзи (5), лечението на хиатална херния и ГЕРБ трябва да бъде стандартно по лапароскопски път, с изключение случаи на некроза на стомаха, гръдна инфекция или при затруднения в извършването на лапароскопска гастропластика.
Заключение. При прегледа на литературата и докладваните резултати от проучваната група пациенти може да се заключи, че минимално инвазивният стандартен подход е асоцииран с много добри периоперативни резултати. В случаите на планово оперативно лечение по повод симптоматична хиатална херния и/или ГЕРБ не е оправдано използването на отворен достъп.
Литература.
- Kahrilas PJ, Kim HC, Pandolfino JE (2008) Approaches to the diagnosis and grading of hiatal hernia. Best Pract Res Clin Gastroenterol 22:601–616
- Landreneau R et al (1992) Clinical spectrum of paraesophageal herniation. Dig Dis Sci 37:537–544
- McLaren PJ, Dolan JP. Esophagectomy as a treatment consideration for early-stage esophageal cancer and high-grade dysplasia. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2016;26:757–762.
- Stylopoulos N, Gazelle GS, Rattner DW (2002) Paraesophageal hernias: operation or observation? Ann Surg 236:492–500 discussion 500-1
- Peters JH (2013) SAGES guidelines for the management of hiatal hernia. Surg Endosc 27:4407–4408
- Pearson JB, Gray JG (1967) Oesophageal hiatus hernia: long-term results of the conventional thoracic operation. Br J Surg 54:530– 533
- Draaisma WA et al (2005) Controversies in paraesophageal hernia repair: a review of literature. Surg Endosc 19:1300–1308
- Velanovich V, Karmy-Jones R (2001) Surgical management of paraesophageal hernias: outcome and quality of life analysis. Dig Surg 18:432–437 discussion 437-8
- Chen S, Brody F, Lee KB, Walters J, Randall J. Outcomes of paraesophageal hernia repair: analysis of the veterans affairs surgical quality improvement program database. J Gastroinetst Surg. 2021 Mar;25(3):593-602
- Sorial RK, Ali M, Kaneva P, et al. Modern era surgical outcomes of elective and emergency giant paraesophageal hernia repair at a high-volume referral center. Surg Endosc 2019. [Epub ahead of print].
Mattar SG, Bowers SP, Galloway KD, et al. Longterm outcome of laparoscopic repair of paraesophageal hernia. Surg Endosc 2002;16:745–9.